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■お急ぎの方へ

直近3日以内でご予約をご希望の方は、03-6434-1427までお電話をお願いいたします。

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受診当日に手術を希望される方へ
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18歳未満の方の初診は、保護者のご同伴が必要です。

未成年の方は親権同意書をお持ちください。

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外科
※初診料をいただいております。
自由診療
皮膚科・その他
※初診料は無料です。
※医師施術には処置料がかかります。
皮膚科施術
※上記の皮膚科施術のみ
注射
その他
希望の施術部位
修正手術の有無 ※外科手術をご希望の方のみご回答ください

修正手術(手術のやり直し)のご相談はございますか?
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下記カレンダーで選択可能な日付でも、終日ご予約をいただいている場合がございます。

キャンセル待ちをご希望の方は、希望詳細・質問などの欄にご記入ください。

第二希望日
希望詳細・質問など

■注意事項

キャンセルについて
予約日の1週間前を過ぎてのご予約日時の変更や、当日の無断キャンセルがございました場合、初診・再診に関わらず、次回ご来院時に以下のキャンセル料をいただいております。
1回目:¥3,300
2回目:¥5,500
3回目:¥7,700
4回目:¥11,000
また、コースをご契約の患者様は【コース1回分の消化】となりますのでご了承ください。

ご予約変更について
ご予約変更は、予約日の1週間前までに、こちらのフォームではなく03-6434-1427までお電話をお願いいたします。(水曜・日曜休診)

上記の注意事項をご確認いただけましたか? 必須