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■お急ぎの方へ

直近3日以内でご予約をご希望の方は、03-6434-1427までお電話をお願いいたします。

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受診当日に手術を希望される方へ
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18歳未満の方の初診は、保護者のご同伴が必要です。

未成年の方は親権同意書をお持ちください。

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外科
※初診料をいただいております。
※当日にご契約いただいた場合は、初診料は無料になります。
自由診療
保険診療
※診察の結果、保険適用外となる可能性がございます。
※お支払いは現金のみとなります。
皮膚科・その他
※初診料は無料です。
※医師施術には処置料がかかります。
皮膚科施術
注射
その他
修正手術の有無 ※外科手術をご希望の方のみご回答ください

修正手術(手術のやり直し)のご相談はございますか?
第一希望日 必須

手術のご予約は予約状況によって、1か月程度お待ちいただくことがあります。

お急ぎの場合は、来院前にお電話でご確認ください。

第二希望日
希望詳細・質問など

■注意事項

キャンセルについて
当日のご予約日時の変更や無断キャンセルがあった場合、初診・再診に関わらず、次回ご来院時に【キャンセル料 ¥3,300(税込)】をいただいております。
また、コースをご契約の患者様は【コース1回分の消化】となりますのでご了承ください。

ご予約変更について
ご予約変更は、前営業日の18:00までに、こちらのフォームではなく03-6434-1427までお電話をお願いいたします。(水曜・日曜休診)

上記の注意事項をご確認いただけましたか? 必須